Attestation du requérant
Le soussigné atteste que :
- tous les renseignements transmis à FedNor/Industrie Canada à l'appui de cette demande de financement sont exacts, véridiques et complets, et le soussigné s'engage à fournir toute autre information dont FedNor aurait besoin pour prendre une décision de manière opportune;
- les renseignements requis au tableau ci-joint sont présentés pour toutes les subventions et contributions gouvernementales, provinciales et fédérales relatives au projet proposé;
- toutes les obligations du demandeur (une organisation ou une firme) envers le gouvernement fédéral en vertu d'ententes relatives à d'autre aide financière sont à jour; que l'exécution du projet proposé n'empêchera pas le demandeur de continuer à s'acquitter de ses obligations et de conserver les avantages économiques prévus dans le cadre des autres ententes; et que ces obligations n'empêcheront pas le demandeur de s'acquitter de ses obligations dans le cadre du projet proposé.
Le soussigné consent à ce que FedNor/Industrie Canada :
- obtienne auprès d'autres sources gouvernementales d'aide financière, et échange avec elles, les renseignements nécessaires pour s'assurer qu'il n'y a pas recoupement de l'aide et confirmer que toutes les ententes sont respectées;
- effectue la vérification du crédit qui s'impose et toute autre vérification susceptible d'être nécessaire à l'évaluation de la présente demande d'aide financière.
Signature : ________________________________________________________
(Signataire autorisé)
Demandeur : ________________________________________________________
(Nom de l'organisation ou de la firme)
Date: __________________________________________________________
Veuillez remplir le tableau suivant pour chacune des subventions et des contributions fédérales ou provinciales qu'a reçue votre firme, votre organisation ou une firme ou une organisation connexe (p. ex. celle qui en détient le contrôle ou qui est contrôlée par la firme ou l'organisation en question), ce qui comprend :
- l'aide pour laquelle une obligation contractuelle demeure toujours non réglée, y compris des projets non complétés, des remboursements, une obligation à maintenir des niveaux d'emploi déterminés ainsi que celle de demeurer à l'emplacement actuel;
- les demandes de financement toujours en attente.
Si vous le désirez, annexez une copie de l'entente ou des ententes pertinente(s)
N.B. S'il n'existe aucune autre source de financement gouvernemental reliée au projet proposé, prière d'indiquer « sans objet »: dans le tableau.
AIDE FINANCIÈRE GOUVERNEMENTALE (reliée au projet proposé)
| Source de financement Gouvernement fédéral, provincial ou municipal |
Contact : _____________________________ Ministère/service/organisme :____________________ Téléphone : ___________________________ |
| État Si l'obligation contractuelle est non réglée, préciser si le projet est terminé; les remboursements; toute obligation à maintenir un niveau d'emploi déterminé; toute obligation à demeurer à l'emplacement actuel, etc. Si la demande est toujours en attente, veuillez préciser. |
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Description du projet
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Objectif de la subvention/contribution |
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Montant |
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Date de signature du contrat Date d'achèvement du projet |
Date : Date : |
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Engagements et exigences
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Existence de tout différend avec le fournisseur de cet appui. |